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个别诊所申请(样板)

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  个体诊所申请(范例)_书信模板_表格/模板_实用文档。个体诊所申请 申请人: 填表日期: 联系电话: 注:此表填写一式三份 设置医疗机构申请书 (个体诊所专用) 被申请机关: 设置申请人: 设置申请人住址: 类别: 名称: 申 选址: 请 所有制

  个体诊所申请 申请人: 填表日期: 联系电话: 注:此表填写一式三份 设置医疗机构申请书 (个体诊所专用) 被申请机关: 设置申请人: 设置申请人住址: 类别: 名称: 申 选址: 请 所有制形式: 核 床位: 定 服务对象: 内 诊疗科目 容 投资总额: 注册资金(资本): 其他: 提交文件目录: (1) (2) (3) (4) (5) (6) 设置申请人签字: 年 月 日 申办个体诊所可行性分析报告 申办人 居住地址 家庭电话 手 邮 机 编 申报日期 年 月 日 一、个体诊所设置人情况 姓名 专业 学历 毕业院校 医师资格级别 医师资格证书编码 执业医师证书编码 户口所在地 居住地址 简历: 身份证号 性别 出生年月日 医学专业 技术职称 学 位 毕业时间 类 别 提交证件: (验原件加盖核验印章后交复印件) 1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证; 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明(如待业证、退休证) ; 证件粘贴纸(一) 身份证粘贴处 职称证粘贴处 证件粘贴纸(二) 毕业证粘贴处 证件粘贴纸(三) 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸(四) 非在职证明粘贴处 (如待业证、退休证)

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