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口腔门诊病历书写模板

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  牙龈炎 主诉: 刷牙出血半年 现病史: 患者近半年,刷牙及咀嚼食物时牙龈出血,含漱可止血,现要求诊治。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 检查: 口腔卫生状况一般,牙面可见少量色色素附着。牙石 II°,尤以下颌前牙舌侧及双侧后 牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度 3mm,BI3°,无附着丧失。 诊断: 慢性牙龈炎。 鉴别诊断: 1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收; 2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等; 3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现 灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味; 4,爱滋病相关的龈炎。 治疗计划: 洁治术 处置: 口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知 情同意后,全口龈上洁治,喷砂,抛光,上药。 医嘱: 卫生维护,定期复诊,不适随诊。 牙周炎 主诉: 下前牙松动半年 现病史: 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢 出,要求诊治。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 检查: 口腔卫生状况较差,牙面大量色色素附着。龈上牙石 III°,并可探及龈下牙石,尤以 下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥 大面光亮,牙龈萎缩,PD 约 3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌 前牙区牙齿松动 I-II°,余牙尚可。详见牙周检查表。 X 线检查全口牙槽骨水平吸收达根长 1/3 左右。 诊断: 慢性牙周炎 32-42 牙周脓肿 鉴别诊断: 牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎 临床表现。 治疗计划: 牙周序列治疗 处置: 口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,龈下超声刮治, 手工根面平整,牙周袋内 810nm 激光照射。全口喷砂,抛光,上药。 医嘱: 卫生维护,菌斑控制,一周复诊,不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉: 上前牙外伤撞击 1 小时。 现病史: 患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙,牙龈少量出血,感觉患牙有伸长感,松动,咬 合疼痛,来院就诊。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 检查: 上颌前牙区牙冠完整。11 松动 I°,龈缘少量出血,叩(+),冷热诊反应迟钝。X: 未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。 诊断: 11 牙震荡 治疗计划: 患牙调?,松牙固定,近期勿用患牙,定期复查做牙髓活力测试,如牙髓病变及时根管 治疗。 处置: 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11 碧兰麻局部浸润麻醉,复位 患牙,橡皮障隔离。2-2 腭侧及邻接区磷酸酸蚀,冲洗,干燥,涂布粘结剂,瑞邦树脂纤维 带固定,涂布树脂,光照。去除橡皮障,调合。 医嘱: 近期勿用患牙,八周后复诊,不适随诊。 外伤冠折 主诉: 右上前牙外伤断折伴疼痛 2 小时 现病史: 患者 2 小时前不慎摔伤,伤及右上前牙,致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院 求治。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 检查: 12 牙冠切 1/3 斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙龈未见撕裂 及其他异常。X 线 未见根折影像及其他异常 诊断: 12 冠折露髓 治疗计划: 一次性 RCT+桩冠修复 处理: 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,12 碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮 障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉 +根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用 K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗, 隔湿,吹干。根管内滴入 95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、 热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。 医嘱: 前牙勿咬硬物,观察一周后桩冠修复。 智齿冠周炎 主诉: 左下磨牙后区胀痛一周 现病史: 患者一周前感觉左下磨牙区不适,近三天感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张 口不适。未行治疗,来院就诊。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系 统回顾未见明显异常。 检查: 左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,48 部分萌出,冠周牙龈红肿,探 诊易出血,盲袋下方可探到阻生的 48 ,袋内有脓液溢出。 X 检查: 48 垂直阻生影像,融合根,左下 7 远中邻面未见龋坏。 诊断: 48 冠周炎;阻生齿 治疗计划: 局部治疗 生理盐水及 3%双氧水冲洗,上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。 全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿 处置: 48 盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。局部上碘甘油。 医嘱: 抗炎处理,两日后复诊,不适随诊。 主诉: 冠周炎冲洗后复诊,疼痛减轻 现病史: 冲洗后疼痛减轻,口服消炎药物。 检查: 48 牙龈色泽转淡,压痛减轻,盲袋内少量脓性分泌物。 处置: 48 盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。局部上碘甘油。 医嘱: 抗炎处理,择期拔除患牙,不适随诊。 主诉: 冠周炎复诊,无疼痛不适,要求拔牙 现病史: 48 区域现无不适,要求拔牙 检查: 48部分萌出,冠周牙龈尚可,余未见明显异常。 诊断: 48 阻生齿 处置: 48 局部消毒后,碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈,翻瓣暴露牙冠,挺 松患牙,拔除,搔刮拔牙窝,置明胶海绵,缝一针,压迫止血。 医嘱: 拔牙后注意事项,一周复诊,不适随诊。 龋齿(浅龋) 主诉: 左下后牙窝沟色黑数年 现病史: 患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。今来院 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系 统回顾未见明显异常。 检查: 37 ?面窝沟浸墨状改变,卡顿探针,探底质硬。温测同对照牙。余未见异常。 诊断: 37 浅龋 治疗计划: 树脂充填 处置: 已向患者交代清楚患牙情况及费用, 患者知情同意后, 高速手机去龋, 洞底质硬, 备洞, 氯己定消毒窝洞,滴入 95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树 脂分层充填,光照固化。调合,抛光。 医嘱: 充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。 龋齿(中龋) 主诉: 左下后牙有洞数月 现病史: 患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。数月前进食时部分牙体剥 脱,可见龋洞,今来院要求充填 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系 统回顾未见明显异常。 检查: 37 ?面可见龋洞,深达牙本质浅层,探底质软,温测同对照牙,冷热诊正常。余未见 异常。 诊断: 37 中龋 治疗计划: 树脂充填 处置: 已向患者交代清楚患牙情况及费用, 患者知情同意后, 高速手机去龋, 洞底质硬, 备洞, 氯己定消毒窝洞,滴入 95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树 脂分层充填,光照固化。调合,抛光。 医嘱: 充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。 龋齿(深龋) 主诉: 右下后牙进食嵌塞痛一周。 现病史: 患者发现右下后牙龋洞数月,近一周来进食物常有嵌塞痛,要求诊治。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及 其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防 接种随当地,余系统回顾未见明显异常。 检查: 46 合面明,龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸 痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙,但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感 刺激去除后疼痛立即消失。X 线示冠部透射影,未达髓腔,根尖未见明显异常。 诊断: 46 深龋 鉴别诊断: 1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂 的一过性疼痛, 刺激去除疼痛持续片刻即消失。 而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发 痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝, 牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。 治疗计划: 树脂充填 处置: 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机+慢速球钻去龋,洞底 质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入 95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结 剂,光照,树脂分层充填,光照固化。调合,抛光。 医嘱: 充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。 急性牙髓炎 主诉: 左下后牙夜间痛、自发痛 3 天 现病史: 患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛,夜间痛明显,有时放射至颞部,现因剧痛难 忍就诊。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 左下后牙曾有食物嵌入性疼痛,剔除后疼痛立即缓解。 检查: 46 合面明显龋洞,近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛 剧烈,且持续较长时间。 X 检查: 46 冠部透射影像,近髓,根尖及牙周膜尚可。 诊断: 46 急性牙髓炎 鉴别诊断: 1、龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能 定位,患处龈乳头红肿,触痛。 2、三叉神经痛:它有板击点,很少有夜间发作。 3、急性上颌窦炎:疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛, 但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。 治疗计划: 根管治疗;充填后做冠修复。 处置: 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,46 碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮 障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉 +根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用 K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗, 隔湿,吹干。根管内滴入 95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、 热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。 医嘱: 根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。 根充后修复 主诉: 根充后一周复诊,修复 现病史: 患者一周前于我院行一次性根充,一周无不适,今来复诊行修复治疗 检查: 46 牙稳,暂封良好,叩(-) 治疗设计: 高嵌体或冠修复 处置: 已向患者交代清楚患牙情况及费用, 患者知情同意后选择高嵌体修复。 征得患者同意后, 牙齿比色,拍照。去除暂封材料,氯己定窝洞消毒,流体树脂封闭。嵌体牙体预备,取模, 临时嵌体修复。 医嘱: 备牙后注意事项,电联复诊时间。 主诉: 复诊戴牙 检查: 46 临时嵌体固位良好。 处置: 去除临时嵌体,试戴瓷嵌体,患者满意后处理嵌体:氢氟酸酸蚀嵌体表面 90s,冲洗吹 干,95%酒精内超声震荡 90s,吹干。涂布硅烷偶联剂,热风吹干 20s。牙体处理:酸蚀剂 酸蚀,冲洗干燥,隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂(义获嘉 Variolink N 系统),双固化水门汀 涂布嵌体组织面,安放就位嵌体,粘固,光固化。调合,抛光,拍照。 医嘱: 戴牙后注意事项,定期复诊,不适随诊。 慢性牙髓炎 主诉: 左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛 3 日 现病史: 患者半年以来自感左下后牙咬物时无力,偶有一过性疼痛,偶有冷热刺激痛,近 3 天来 晚上睡觉时该侧疼痛加重,遂来我院求治。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 检查: 36 颌面可见一近远中向裂纹,并跃过近中边缘脊到达近中面,探裂纹未见明显裂开, 冷热诊疼痛,且持续约半分钟,咬诊疼痛,叩诊(+-),牙龈未见明显异常。 诊断: 36 牙隐裂,慢性牙髓炎。 治疗计划: RCT+全冠修复 处理: 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36 碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮 障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉 +根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用 K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗, 隔湿,吹干。根管内滴入 95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、 热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封,降合。拍术后片恰填。 医嘱: 根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。 急性根尖周炎 主诉: 左下后牙肿痛三天。 现病史: 患者左下后牙龋洞数年,无不适感,三天前进食后疼痛,初始咀嚼轻疼痛,现疼痛加重 伴肿涨来诊。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 检查: 36 龋深及髓,无探痛;松动 2 度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊 部水肿;体温 38 度。余牙检查无特殊情况。X 线 冠部透射影像达髓腔,根尖未见明显 异常。 诊断: 36 急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿) 鉴别诊断: 急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩 —,温度刺激引起长时 间剧痛。 治疗计划: 应急止痛,根管治疗后修复治疗 处置: 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36 碧兰麻局部浸润麻醉,肿胀 区切开,大量脓液渗出,冲洗,止血。 去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉+根 管长度测量仪探测根管长度**mm。 手用 K 锉+机用镍钛锉预备根管, 2.5%次氯酸钠+蒸馏水 超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗。丁香油棉球开放。 医嘱: 抗炎药物应用,两日后复诊,不适随诊。 主诉: 开髓后复诊,疼痛消失 现病史: 患者开髓后口服消炎药,疼痛逐渐缓解,现无不适。 检查: 36 根尖原肿胀区消肿,无波动感。36 窝洞内少量食物残渣,叩(-),松 1°。根管内 无新鲜渗出。 处置: 去除棉球,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,拍试尖片,主尖消毒待用。810nm 激 光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入 95%酒精,吸潮纸尖干燥根管, AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片 恰填。 医嘱: 根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。 慢性根尖周炎急性发作 主诉: 左上前牙肿痛一周咬合加重三天 现病史: 左上前牙一年前有冷热痛,偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛,但咬物时略感 不适,且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛,逐渐加重,且牙龈处红肿。近三天来疼痛 持续加重,上下牙不敢咬合。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 检查: 22 牙色灰暗,近中邻面深龋洞,无探痛,冷热刺激无反应,电测牙髓无活力,叩诊(+ +),一度松动。对应颊侧粘膜红肿,压痛(+),触诊有波动感。拍片示:2 根尖低密度 影 诊断: 22 慢性根尖周炎急性发作 治疗计划: 22RCT+冠修复 处理: 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36 碧兰麻局部浸润麻醉,肿胀 区切开,大量脓液渗出,冲洗,止血。 去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉+根 管长度测量仪探测根管长度**mm。 手用 K 锉+机用镍钛锉预备根管, 2.5%次氯酸钠+蒸馏水 超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗。棉球开放。降合。 医嘱: 抗炎药物应用,两日后复诊,不适随诊。 主诉: 开髓后复诊,疼痛消失 现病史: 患者开髓后口服消炎药,疼痛逐渐缓解,现无不适。 检查: 36 根尖原肿胀区消肿,无波动感。36 窝洞内少量食物残渣,叩(-),松 1°。根管内 无新鲜渗出。 处置: 去除棉球,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,拍试尖片,主尖消毒待用。810nm 激 光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入 95%酒精,吸潮纸尖干燥根管, AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片 恰填。 医嘱: 根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。 慢性根尖周炎(脓肿) 主诉: 右上门牙反复肿痛半年 现病史: 患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀, 伴咬合不适, 口服消炎药物后脓包及痛疼 消退。近半年期间反复肿胀。约一周前右上门牙再次肿胀疼痛,遂来我院就诊。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 右上门牙约五年前曾有外伤史,疼痛半月,未行其他治疗。 检查: 11 牙体色灰,唇侧根尖处可见瘘管,扪痛,叩不适,牙稳。X 线 根尖周透射影像, 直径约 0.5 *0.5cm。 诊断:11 慢性根尖周脓肿(有瘘型) 鉴别诊断: 1, 与慢性根尖肉芽肿鉴别: (1),牙龈无瘘管。(2),X 线片显示:根尖周透影区为圆形,边界较清楚。 3, 与根尖囊肿鉴别: (1) X 线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线) 开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。 治疗设计: 11 根管治疗后冠修复。 处置: 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11 碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮 障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉 +根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用 K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗, 隔湿,吹干。根管内滴入 95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、 热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。 医嘱: 根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。 慢性根尖囊肿 主诉: 左上门牙变色两年 现病史: 患者约十余年前外伤伤及左上门牙,未行治疗,近两年发觉左上门牙色泽转灰,影像美 观,遂来院就诊。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 检查: 21 冠部未见龋损,牙体色灰黑,冷热诊(—),叩(—),牙齿无松动,X 线:根尖 大面积阴影,圆形,约 0.7*1cm,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。 诊断: 21 根尖囊肿 鉴别诊断: 与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管 2.X 示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。 与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。2.X 示根尖病变不规 则,边界不清。 治疗计划: 根管治疗、充填。复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。 处置: 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,21 碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮 障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉 +根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用 K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗, 隔湿,吹干。根管内滴入 95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、 热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。 医嘱: 根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。 贴面修复 主诉: 前牙间隙,影响美观 现病史: 患者自述前牙间隙,影响美观自信,来院要求修复。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明 显异常。 检查: 13-23 散在间隙,左侧共 2.9mm,右侧 2.6mm,双侧牙体及牙龈缘不对称。叩(-),牙 稳,牙龈色泽尚可。前牙深覆合覆盖,侧方组牙功能合。X 线示未见明显异常。 诊断: 13-23 错颌畸形(牙列疏松) 治疗计划: 正畸;贴面;冠修复 处置: 病史采集,拍摄口内照及模型制取。口外白蜡设计,Mock-up 导板制作。患者对贴面蜡 型设计满意,交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,行 13-23 贴面方案。13-23 唇侧 贴面预备,牙本质比色,硅橡胶取模。导板下临时贴面制作,精修抛光,唇侧点酸蚀,流体 树脂粘结。 医嘱: 备牙后注意事项,电联复诊时间,不适随诊。 主诉: 复诊戴牙 检查: 临时贴面固位良好,13-23 未见明显异常不适 处置: 拆除临时贴面,抛光牙面,试戴糊剂试戴瓷贴面,患者满意。处理贴面及牙面,氢氟酸 酸蚀贴面 90s,冲洗吹干,95%酒精内超声震荡 90s,吹干。涂布硅烷偶联剂,热风吹干 20s。 牙体处理: 酸蚀剂酸蚀, 冲洗干燥, 隔湿。 牙体及嵌体涂布粘结剂 (义获嘉 Variolink N 系统) , 双固化水门汀涂布贴面组织面,安放就位贴面,粘固,光固化。调合,抛光,拍照。 医嘱: 戴牙后注意事项,定期复诊。 釉质发育不全(涂氟): 主诉: 牙面黄斑发现数月 现病史: 患儿家长代述自患儿萌牙开始,牙面有黄斑,并偶尔有剥脱现象,现来我院就诊要求涂 氟防龋治疗 既往史: 患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。 检查: 前牙唇面、切端部分釉质剥脱,见黄褐色斑块 诊断: 釉质发育不全 建议: 药物治疗 处理: 征得患儿家长同意后,处理:小毛刷清洁牙面,隔湿,吹干,多乐氟反复涂擦牙面 2min 医嘱: 嘱半小时禁水,四小时禁食,口腔卫生宣教,半年复查 深窝沟(窝沟封闭): 主诉:要求口腔检查 现病史:患儿自小有定期口腔检查习惯,半年前于外院行常规口腔检查,现来我院就诊 既往史:患 儿 家 长 代 述 患 儿 既 往 体 健 ,无 系 统 性 疾 病 ,无 药 物 食 物 过 敏 史 。 检 查:16,26,36,46 颌面窝沟较深,未见明显龋坏,正位萌出 诊断:深窝沟 建议:窝沟封闭 处理:征得患儿家长同意后,处理:小毛刷清洁牙面,隔湿吹干,酸蚀 30S,流动水冲 洗 15S,更换隔湿棉卷,吹干,涂布窝沟封闭剂,光固化,检查 医嘱:口腔卫生宣教,定期复查 乳牙滞留: 主诉:下前牙松动数天/下前牙双排牙一周 现病史: 患儿家长代述一周前偶然发觉患儿下前牙内侧新牙萌出,乳牙松动未脱落,影响进食, 现来我院就诊 既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏 史。 检查: 31、41 舌侧萌出 1/3,71、81 松动 I-II°,未见明显龋坏,牙龈未见异常 诊断: 71、81 乳牙滞留 治疗计划: 71、81 拔除 处置: 征得患儿家长同意后,处理:局麻下,拔除患牙 71、81,棉球压迫止血 . 医嘱: 拔牙术后注意事项,不适随诊。 乳牙深龋: 主诉: 右下后牙进食后疼痛数日 现病史: 患儿家长代述患儿近日有进食后右下后牙疼痛,剔除食物后疼痛消除,无自主疼痛,现 来我院就诊 既往史: 患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。 检查: 85 颌面大面积龋坏,至牙本质深层,探(+)温度测试同正常牙,叩(-)无明显松动, 龈(-) X 线:龋坏阴影近髓腔,牙根尚可,根尖未见明显阴影。 诊断:深龋 建议:间接盖髓+充填(试保活髓) 治疗: 征得患儿家长同意后,处理:去腐,备洞,隔湿吹干,光固化氢氧化钙间接盖髓,光固 化树脂永久性充填,调合,抛光 医嘱: 试保患牙如出现牙髓症状或根尖炎症即刻行根管治疗,不适随诊,定期复查 乳牙牙髓炎: 主诉:右下后牙疼痛数天 现病史:患儿家长代述患儿右下后牙有龋洞半年余,近日出现疼痛,夜晚加重,现来我 院就诊 既往史:患 儿 家 长 代 述 患 儿 既 往 体 健 ,无 系 统 性 疾 病 ,无 药 物 食 物 过 敏 史 。 检查:85 颌面龋坏至牙本质深层,洞内大量腐质,探(++)温度测试激发痛,叩(-) 无明显松动,龈(-) X 线:龋坏阴影至髓腔,牙根尚可,根尖未见明显阴影。 诊断:牙髓炎 建议:根管治疗 治疗:征得患儿家长同意后,处理:局麻下,去腐开髓,揭顶,探及近颊,近舌,远颊, 远舌四根管,拔髓,10-40#K 锉逐级预备根管,0.05%次氯酸钠反复冲洗根管,吸潮纸尖干 燥根管,隔湿吹干,vitapex 加压充填根管,玻璃离子垫底,光固化树脂永久性充填,调合, 抛光 医嘱:定期复查,不适随诊 乳牙早失: 主诉:右下后牙拔除数月 现病史:患儿家长代述患儿数月前右下后牙因疼痛于外院就诊,予以拔除。现新牙仍未 萌出,无其他不适症状,现来我院就诊 既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏 史。 检查:84 缺失,牙龈正常。余未见明显异常 X 线 牙胚位于牙槽骨内,牙胚囊壁见连续骨白线,牙根发育至五期 诊断:乳牙早失 建议:间隙保持 治疗: 征得患儿家长同意后,处理:清洁牙面,制取上下颌藻酸盐阴模, 灌制石膏模型。 医嘱:两周复诊 透明冠: 主诉:上前牙缺损发黑半年余 现病史:患儿家长代述自患儿萌牙开始,牙面有黄斑,并逐渐剥脱缺损,颜色发黑,无 明显疼痛,现来我院就诊要求修复缺损 既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏 史。 检查:11,12,21,22 近远中邻唇面龋坏,至牙本质浅层,探(+-)温度测试同正常牙,扣 (-)无明显松动度,牙龈(-) 诊断:中龋 建议:透明冠修复 治疗: 征得患儿家长同意后,处理:测量患牙近远中径,选择合适大小的透明冠,去腐, 牙体预备,修整透明冠边缘,试戴。树脂加热,隔湿吹干,涂布自酸蚀粘结剂,光照 20S, 将树脂导入透明冠内 2/3 处,就位,去除多余树脂后光固化,去除透明冠,修整颈缘,调合, 抛光 医嘱:口腔卫生宣教,勿用患牙咬硬物,定期复查。 预成冠: 主诉:补物脱落数天 现病史: 患儿家长代述患儿右下后牙充填多次, 一直脱落, 不能固定。 患牙无疼痛不适。 现来我院就诊要求修复缺损 既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏 史。 检查:84 远中邻牙合面龋坏至龈下,龈壁缺失,龈乳头探易出血,部分白色充填体已 松脱,有悬突。探(+-)温度测试同正常牙,扣(-)无明显松动度 诊断:不良修复体 建议:预成冠修复 治疗: 征得患儿家长同意后,处理:测量患牙近远中径,选择合适大小的预成冠,去腐, 牙体预备,修整冠边缘,试戴,缩颈。隔湿吹干,将水门汀粘结剂导入冠内 2/3 处,就位, 去除多余粘结剂,再次检查咬合。 医嘱:口腔卫生宣教,一周内勿用患牙咬硬物,定期复查。

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