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口腔门诊病例模板

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  口腔门诊病例模板_教学计划_教学研究_教育专区。浅龋 患者赵某,女,35 岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自 觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查: 6 颊面沟及合面

  浅龋 患者赵某,女,35 岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自 觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适 感。冷诊 ,龈缘少量软垢,色红。同对照牙,叩诊(-) 诊断: 6 浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 6 去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M 纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35 岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸 感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略 有酸感。 ,龈缘少量软垢,色红。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微 不适。叩诊(-) 诊断: 6 中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 6 去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸 蚀,3M 纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35 岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓 解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再 咬物。今来诊求治。 口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入 有轻微不 ,龈缘少量软垢,色红。 X-ray 示: 6 远中适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(?)龋坏透影未达髓 腔,余未见异常。 诊断: 6 深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 6 去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下 Ca(OH) 间接盖髓, 2 玻璃离子垫底,自酸蚀,3M 纳米树脂充填,调合, 抛光。 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35 岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适 感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍 晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起 来,故来诊求治。 口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入 有轻微疼 ,龈缘少量软垢,色红。痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏 感,叩诊() X-ray 示: 6 远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。 诊断: 6 慢性牙髓炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 6 去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉 球 ZOE 暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感 明显,及时复诊 复诊:患牙无不适,继续治疗。 ,松(-) 检查: 6 暂封物在位,叩(-) 。牙龈未见异常。 处理: 去暂封, 6 取失活剂。开髓,揭顶,探及 MB、 D ML、 三个根管口。电 测 WL,MB18mm,ML17.5mm,D18mm。拔髓 x?,手扩 EDTA3H2O2 根 管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封 FC 棉捻 X?, ZOE 暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊 复诊:患牙无不适,继续治疗。 ,松(-) 检查: 6 暂封物在位,叩(-) 。牙龈未见异常。 处理: 6 去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂牙胶尖冷侧 压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充 填,调合。 医嘱:充填体未完全固化,故 2 小时后再喝水,24 小时勿用右侧咬物。不适随 诊。 急性牙髓炎 患者赵某,女,35 岁。 主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适 感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更 明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。今因剧痛 而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。 口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入 有轻微疼 ,龈缘少量软垢,色红。痛,可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显,叩诊(?) X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。 诊断: 6 急性牙髓炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓, 6 揭顶, ML、 探及 MB、 D 三个 根管口。电测 WL,MB18mm,ML17.5mm,D18mm。拔髓 x?,手扩 EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干 燥,封 FC 棉捻 X?,ZOE 暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激 性大,且有半抗原性,故若有不适随诊 复诊:患牙无不适,继续治疗。 ,松(-) 检查: 6 暂封物在位,叩(-) 。牙龈未见异常。 处理: 6 去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂牙胶尖冷侧 压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充 填,调合。 医嘱:充填体未完全固化,故 2 小时后再喝水,24 小时勿用右侧咬物。不适随 诊。 慢性根尖周炎 患者赵某,女,35 岁。 主诉:右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。 现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好 转。此后每过 2-3 个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出 现肿胀和疼痛,不能咀嚼。故患者来诊求治。 既往史: 6 三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗,后充填物脱落,未再治疗。 口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿 髓孔,无 ,龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。探痛。冷 诊无反应,叩诊()6 根尖部可见一窦道。 X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜 略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。 诊断: 6 慢性根尖周炎(根尖周脓肿) 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 6 直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。2%盐酸利多卡因局麻下揭 顶,探及 MB、ML、D 三个根管口。电测 WL,MB18mm,ML17.5mm, D18mm。拔髓 x?,手扩 EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示: 达工作长度。隔湿干燥,封 FC 棉捻 X?,ZOE 暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随 诊 复诊:患牙无不适,继续治疗。 ,松(-) 检查: 6 暂封物在位,叩(-) 。牙龈未见异常。 处理: 6 去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂牙胶尖冷侧 压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充 填,调合。 医嘱:充填体未完全固化,故 2 小时后再喝水,24 小时勿用右侧咬物。不适随 诊。 急性根尖周炎 患者赵某,女,35 岁。 主诉:右下后牙疼痛一周,肿胀两天。 现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面 颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求 治。 口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿 髓孔,无 ,松探痛。冷诊无反应,叩诊() 动 度??,龈缘少量软垢,色红。颊侧前 庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛。牙髓电活力测试: 5 :12, 7 :14 , 6 :12 , 6 :16 , 6 :65 右侧脸颊红肿,扪痛。测体温 38?,WBC11000/mm3。X-ray 示: 6 远中龋坏透 影达髓腔,根周膜略增宽。余未见异常。 诊断: 6 急性化脓性根尖周炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 6 直接开髓,揭顶,探及 MB、ML、D 三个根管口。15 扩大针疏通根 管,见大量脓性分泌物渗出。 6 髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引 流。Rx:头孢呋辛脂 0.125mg ×8 sig:0.25mg/bid/po 甲硝唑 0.2mg×12 sig:0.4mg/tid/po 布洛芬缓释胶囊 0.3mg×2 sig:1/prn/po 医嘱:一天后复诊继 续治疗,若有不适随诊 复诊:患牙疼痛已明显好转,无其他不适,继续治疗。 ,松??。前庭沟肿胀已明 显消退。 检查: 6 髓腔开放,叩()处理: 6 电测 WL,MB18mm,ML17.5mm,D18mm。拔髓 x?,手扩 EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。 隔湿干燥,封 FC 棉捻 X?,ZOE 暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随 诊 复诊:患牙无不适,继续治疗。 ,松(-) 检查: 6 暂封物在位,叩(-) 。牙龈未见异常。 处理: 6 去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂牙胶尖冷侧 压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充 填,调合 医嘱:充填体未完全固化,故 2 小时后再喝水,24 小时勿用右侧咬物。不适随 诊。 慢性龈缘炎 患者赵某,男,35 岁。 主诉:牙龈经常出血 2 年。 现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的 时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史, 刷牙 2 次/天,每次 2min,横竖刷。 既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。否认药物过敏史 否认系统疾病史。 个人史:吸烟 4 年每天大约 10 支。 家族史:父母身体健康无其他疾病。 ,牙石() 口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素() ,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI 普遍 24,PD?13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未 探及松动牙,叩诊均未见异常。 曲断示:牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平。 诊断:慢性龈缘炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、OHI,3 双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3 双氧水冲洗,上碘甘油 医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。 慢性牙周炎 患者赵某,男,35 岁。 主诉:牙龈经常出血 2 年。 现病史:患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停 止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很 苦恼前来就诊。否认洁牙史,刷牙 2 次/天,每次 2min,横竖刷。 既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。否认药物过敏史 否认系统疾病史。 个人史:吸烟 4 年每天大约 10 支。 家族史:父母身体健康无其他疾病。 ,牙石() 口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素() ,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI 普遍 24,PD?34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩 消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。 曲断示:牙槽骨均吸收至根上 1/3,余未见明显异常。 诊断:慢性牙周炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、OHI,3 双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3 双氧水冲洗,上碘甘 油。 医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。 牙周—牙髓联合病变 患者赵某,女,35 岁。 主诉:右下后牙反复肿胀疼痛一个月,加重 3 天。 现病史:患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛,自服头孢类抗菌药可暂时缓解症 状。三天前患牙再次疼痛,经家人建议今来诊求治。 既往史:2 年前发现右下后牙有洞,常有食物嵌塞,未经治疗。后曾出现自发 痛,夜间痛,不敢喝冷水。后来症状略有缓解,患者便没有就医治疗。 否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。 个人史:刷牙 2 次/天,每次 2min,横竖刷。吸烟 20 年,20 支/天。不饮酒。 口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素(),牙石() ,其中下颌前牙舌侧牙石覆 盖牙体 1/2。BI 普遍 24,PD?34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿 胀,点彩消失。 6 近中深大龋坏,探痛(-) 。近中 PD10mm,龈沟可见淡 黄色脓性分泌 ,冷诊无反应,叩()物,松??。探针可探入根分叉,但不能 穿通。, X 线显示:牙槽骨均吸收至根上 1/3;6 近中牙槽骨吸收至根尖 1/3 ,根尖区骨质 有透射影。根分叉区骨质见少量破坏,远中牙槽嵴高度正常。余未见异 常。 诊断: 6 牙周—牙髓联合病变伴??根分叉病变 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 6 开髓,揭顶,探及 MB、ML、D 三个根管口。电测 WL, MB18mm,ML17.5mm,D18mm。拔髓 x?,手扩 EDTA3H2O2 根管预备 至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封 FC 棉捻 X?,ZOE 暂封。3、OHI,3 双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3 双氧水冲洗,上 碘甘油。医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大,且有半抗原性,故 若有不适随诊 复诊:患牙无不适,继续治疗。 ,松(-) 检查: 6 暂封物在位,叩(-) 。牙龈未见异常。 处理:1、 6 去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂牙胶尖 冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口 玻璃离子充填,调合。2、 6 碧蓝局麻下行牙周刮治术,3 双氧水冲洗, 上浓台式液。 医嘱:充填体未完全固化,故 2 小时后再喝水,24 小时勿用右侧咬物。患牙 因为有牙周病变,故需一个月后复查牙周情况,若仍有深袋,需行翻瓣术或牙 半切术。不适随诊。 智齿冠周炎 患者赵某,女,35 岁。 主诉:右下后牙肿痛一周,开口困难两天。 现病史:患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛,不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药 后略有缓解,但仍有肿胀。两天前疼痛加剧,并且无法大张口,右侧面部自觉略 肿,吞咽口水困难。估计来诊求治。 检查: 全身情况:患者神情较疲惫,但查体配合,对答确题。否认高血压、心脏病、糖 尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检查:右侧面颊部皮温稍高,略肿胀,未扪及 波动感,无扪痛。开口度约一指半,开口 ,双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下 区可触及一 0.5x0.3cm 大小淋巴结,质软,无型“ ”触压痛。8 近中阻生,远中龈 瓣覆盖,红肿,可探及 8mm 深盲袋。内含大量食物残渣,并可见黄色 , 。 ,脓 性分泌物,有探痛及触压痛。叩(-)松 (-) 7 牙体完整,远中未探及龋坏,叩(-) ,牙 龈略红。余未见异常。松(-)曲断示: 8 近中前倾阻生, 87 之间牙槽骨已吸收。 7 远 中未见龋坏透影,余未见异常。 诊断: 8 近中阻生伴冠周炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、 8 清除盲袋内容物,3 双氧水生理盐水交替冲洗盲袋,上碘甘油特号线条。医 嘱:半小时后再漱口。若情况明显好转,可观察,择期拔除 8 ;若症状仍较严重,明 日复诊继续冲洗;若症状加重,则需输液抗炎治疗盲袋切开。 牙列缺失 患者赵某,女,35 岁。 主诉:上下牙齿全部缺失三月余,要求镶牙。 现病史:患者原有上下活动义齿,因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除,旧义齿 固位不好,一直未曾使用,现伤口已完全愈合,故来诊要求重新镶牙。 既往史:上述旧义齿已使用,,,年,自述使用良好。否认全身重大身体疾病。 口腔检查:颌面左右基本对称,面下,,,变短。颌弓卵圆形,上颌弓略大于下颌 弓,颌间距离中等,拔牙窝愈合良好。上下牙槽嵴高宽一般(或低平,呈刃状等), 无明显骨尖骨突等。唇颊舌系带正常,舌运动自如,无明显形态变化。黏膜中等厚 度,唾液量中等,稍稠,旧义齿固位不良。 诊断:上下牙列缺失 治疗:1、告知患者修复计划及费用,因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现 松动,压痛等现象,患者同意治疗,上下总义齿修复。2、二次印模法采印,取正 中合关系(试上合托,基托边缘伸展尚可,吸力一般,恢复丰满 ,核对无误,划中 度,修整合堤,确定合平面。试下合托,确定正中合位,颞肌反射有力)线。下次: 试排牙 复诊,.主诉:复诊 检查:如前述 处理:试上下总义齿,调整使面下,,,高度及丰满度恢复合适,中线居中,义齿形 态位置及合关系正常,患者满意。 下次:戴牙 复诊 2. 主诉:复诊戴牙 检查:如前述 处理:全口总义齿初戴,修整过长基托边缘,缓冲系带,固位力尚可,选磨调合 抛光后戴入,嘱须知。 您好,欢迎您阅读我的文章,WORD 文档可编辑修改,希望您提出保贵的意见或 建议,让我们共同进步。 您好,欢 迎您阅 读我的 文章, WOR D 文 档可编 辑修改 ,希望 您提出 保贵的 意见或 建议, 让我们 共同进 步。 您好,欢 迎您阅 读我的 文章, WOR D 文 档可编 辑修改 ,希望 您提出 保贵的 意见或 建议, 让我们 共同进 步。 您好,欢 迎您阅 读我的 文章, WOR D 文 档可编 辑修改 ,希望 您提出 保贵的 意见或 建议, 让我们 共同进 步。

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